Anexo Nº 29
GUIA PARA LA FORMULACION E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD – PAMEC
QUE ES EL PAMEC?
El Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el Mejoramiento como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atención de salud” que reciben los usuarios; y en el Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006 establece que el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “es la forma a través de la cual la institución implementará el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.”
Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institución pone en marcha, operativiza o implementa el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atención en Salud.
¿COMO INICIAR?
Para iniciar se recomienda la lectura de las siguientes normas y documentos técnicos:
Decreto 1011 de 2006, Titulo IV
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007
Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007
Los anteriores documentos constituyen el principal marco normativo y técnico, a tener en cuenta por parte de la o las personas encargadas de la IPS para la formulación del PAMEC.
TENGA EN CUENTA
• La Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Critica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de Autoevaluación para Habilitación.
• El PAMEC comprende varias etapas: Planee, Ejecute, Recomiende Soluciones y Haga Seguimiento (Pautas MPS Versión 2007). El documento del PAMEC que debe adjuntar al Inscribir su Institución en el Registro Único de Prestadores de Servicios de Salud, corresponde a la etapa de Planear.
• Durante la visita de verificación de cumplimiento de los estándares de Habilitación, los verificadores evaluaran la implementación del PAMEC, esto es, las fases de: Ejecución, Recomendar Soluciones y Seguimiento.
• Si su IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personería jurídica, pueden presentar al momento de inscripción de las diferentes sedes, un mismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y metodología son comunes. Sin embargo, los resultados de la implementación serán evaluados de manera independiente en cada sede.
DISEÑO Y FORMULACION DEL PAMEC
El diseño y formulación del PAMEC que corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto o resultado, un documento que registra en detalle lo que la Institución va a implementar como Programa de mejoramiento continuo. Documento que se adjunta a la Inscripción ante el Ente territorial y del que se espera incluya como mínimo la siguiente información:
INTRODUCCION: Consigne de manera clara y resumida las principales características de la Institución: Nombre, Ubicación, Servicios que presta y complejidad de los mismos, zona de influencia, población que atiende, antecedentes en el desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad, etc.
MARCO OPERATIVO: Relacione la normatividad aplicable al diseño, elaboración e implementación del PAMEC; así como las políticas, directrices, documentos técnicos, etc., que inciden de manera directa en el desarrollo del PAMEC propuesto.
OBJETIVOS: Defina los objetivos (generales y/o específicos) de su Institución con relación a la implementación del PAMEC; estos corresponden generalmente a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de la atención en salud.
AUTOEVALUACION: Describa de manera especifica como su Institución efectuó el proceso de Autoevaluación, el cual implica un diagnostico y/o evaluación de la institución frente a estándares de calidad de la atención superiores a los que establece el Sistema Único de Habilitación.
Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a autoevaluación frente a estándares de:
- Sistema Único de Acreditación,
- Sistema de Información de Calidad Resolución 1446 de 2006.
- Eventos Adversos diferentes a los mínimos de la norma que se incluyan en el mecanismo de Seguimiento a Riesgos del Estándar 9 de Habilitación.
- Política de Seguridad del Paciente
Relacione los colaboradores de su institución que participaron de este diagnostico y consigne los resultados de la autoevaluación:
• fortalezas de la institución,
• fallas de calidad evidenciadas,
• oportunidades de mejora identificadas,
• problemas en la atención en salud, etc.
SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el método escogido por la institución para seleccionar los procesos que requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior.
Algunos ejemplos de posibles métodos, son:
- A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluación y confrontación con el mapa de procesos de la Institución o con la estructura organizacional
- Procesos que presentan no conformidades
- Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o investigaciones)
Consigne el listado de procesos que requieren mejorar en su Institución, recordando que se deben incluir como mínimo aquellos definidos en el Decreto 1011 de 2006:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud. La entidad establecerá prioridades para evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios desde el punto de vista del cumplimiento de las características de calidad a que hace referencia el artículo 3° del presente decreto. (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad)
2. Atención al Usuario. La entidad evaluará sistemáticamente la satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos y a la calidad de los servicios recibidos.
PRIORIZACION DE PROCESOS: Describa la herramienta o método aplicado en su Institución para ordenar los procesos a mejorar resultado del paso anterior, según la relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atención en salud.
Algunos ejemplos de métodos de priorización corresponden a:
- Jerarquización
- Decisión de la Alta Gerencia
- Votación
- Matriz de priorización
Registre el listado de los procesos priorizados que serán objeto de mejora, este listado debe incluir como mínimo:
1. Autoevaluación del Proceso de Atención de Salud
2. Atención al Usuario
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Para cada uno de los procesos priorizados en el paso anterior, determine el estándar o meta a alcanzar, esto es la calidad esperada. En su documento de PAMEC, especifique la metodología aplicada para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado.
Algunos métodos posibles para definir la calidad esperada, son:
- Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de: Estándares Internacionales, Estándares nacionales, Estándares de Acreditación, Metas acordadas con la EPS o pagadores de servicios de salud.
- Establecer sus propios estándares: Desdoblamiento de la Calidad, Investigación de Mercado, Referenciación competitiva
También se pueden apoyar en la definición de indicadores (ficha técnica de los indicadores y niveles de referencia) incluyendo metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de Auditoria.
Los resultados de la aplicación de los anteriores cuatro pasos de la Ruta Critica del componente de Auditoria para el mejoramiento, deben aparecer claramente consignados en el documento del PAMEC a radicar ante la Secretaria de Salud.
Para los siguientes pasos de la Ruta Critica, los resultados serán evaluados directamente en cada IPS al momento de la visita por parte de la Comisión de Verificadores y/o grupo auditor de la Secretaria de Salud – Vigilancia y Control de la Oferta.
En el documento del PAMEC de su institución debe describir la metodología a aplicar para la implementación de los restantes pasos de la ruta crítica, incluyendo responsables y cronograma:
MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: Registre como su Institución va a realizar la medición del desempeño de los procesos que definieron como prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables a IPS – Auditoria Interna y Autocontrol -.
Algunos ejemplos de métodos posibles para la medición del desempeño de los procesos son:
- Aplicación de Fichas técnicas de Indicadores
- Procedimientos de Auditoria operativa (Revisión documental, Inspección y/o verificación ocular, Análisis de datos, etc.)
- Proceso de Auditoria Interna tipo ISO
PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS: Defina cómo va su institución a elaborar el plan de mejora o de acción de acuerdo a los hallazgos de la medición del paso anterior. Puede adjuntar el formato de Plan de Mejora a aplicar si la institución cuenta ya con un instrumento para este efecto.
La metodología, mecanismos o proceso (COMO) para la formulación de planes de acción y/o planes de mejoramiento debe incluir un análisis de la causa raíz de los hallazgos, fallas, problemas o no conformidades evidenciadas, así como el responsable de esta actividad.
Algunas opciones para análisis de causa raíz son:
- Diagrama de afinidades
- Diagrama de Pareto
- Diagrama de Ishikawa
- Método de Análisis Causal y solución de Problemas
Ejemplos de instrumentos guía para la formulación de planes de acción o de mejora son:
- Matriz de 5W 1H
- Matriz de Plan de Acción de la Contraloría General de la Nación
EJECUCION Y SEGUIMIENTO: Incluya en el documento de PAMEC los procesos, métodos o mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los planes de mejora; así como el responsable de esta actividad (QUIEN) que puede incluir a los diferentes comités de la entidad. Puede adjuntar el formato de Seguimiento y/o evaluación a aplicar si la institución cuenta ya con un instrumento para este efecto.
Algunas opciones y ejemplos para realizar seguimiento a los planes de acción, corresponden a:
- Medición de los Indicadores previamente definidos
- Inspección o verificación ocular
- Verificación documental: Historia Clínica, Registros, planillas de asistencia, actas, etc.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su institución para generar un aprendizaje organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.
Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la Institución son:
- Retroalimentación de los resultados
- Estandarización y ajuste de procesos
- Divulgación de experiencias exitosas
- Capacitación y reentrenamiento del personal
